精神分析治疗神经症技能培训
第十八课：精神分析结合现实疗法治疗强迫症（2）
3 理解强迫症的几个基本概念
①强迫反强迫
②冲突、压抑与防御
③ 重复强迫与强迫重复
④ 强迫性进行与强迫性放弃
若问强迫症是什么，不如先问强迫症不是什么？首先，强迫症不是神经疾病，更不是什么精神疾病。所谓神经疾病，是大脑或神经系统出现了部位病变；所谓精神疾病，是病因不太明确的，带有遗传性或生物病理特性的思维妄想障碍。这些都是需要药物治疗的疾病。
为何要先知强迫症不是什么？因为强迫症内心有许多顾虑，其最大的担心是，自己会不会弄得神经崩溃，或会不会变成精神疾病？消除最大的顾虑，是需要明白强迫症跟神经（系统））病和精神病是完全不同的两个概念。前者是心理病，后者是生理病。
强迫症是什么？是一种有心理冲突的焦虑症候。
弄清强迫症的一些基本概念，会更加明晰强迫症是什么。
3理解强迫症的几个基本概念
•强迫反强迫。强迫，顾名思义是强行，一种强制性手段。精神分析下的强迫，意在主观意志被掠夺，是一种主体客体对主体的控制。所谓人的自主性阉割。
当人被一种不是自己意志所能控制的思维、情绪所控制时，会体验到分裂的感觉，即感觉自己有强烈不想要之情形的同时，也感觉自己被另一种不可抵挡之力迫使自己就范“不想要之情形”。强迫，令人烦恼，故要反抗；反抗强迫的过程中，强迫更强势和顽固，又唤起人更强烈的反强迫的意愿。
强迫反强迫，是人对强迫感的抗拒方式所制造出的恶性循环。
•冲突、压抑与防御。强迫反强迫循环下的分裂感，本是一种极端冲突的感受。强迫症的心理现实，主要是冲突，是对不相容的观念、愿望、感受的对立性冲突。形象说，是外表平静内心打仗。
冲突是难以忍受的痛苦。当事者采取抑制或压抑冲突，以消除冲突引发的不安。久之，压抑冲突而不再感觉有（欲望或观念冲突）的痛苦，但有了继发性的多种——症状与反抗症状的冲突。为控制症状对自己的迫害，又会生发如逃避现实、隐忍、反复做事、沉溺幻想等方式以抵制症状的痛苦。
但，压抑却是强迫症的主要防御机制。
神经症在极端痛苦时，防御方式是必然的自我保护。只是，绵绵持久的防御方式，会积淀成厚重而脱不掉的弹壳。所以治疗强迫症的首要方向与难度，是在削减防御的厚度。
•重复强迫与强迫重复。解读强迫症，有必要澄清关于“重复强迫”和“强迫重复”的概念。
在弗洛伊德的《论无意识》理论中，有许多“重复强迫”和“强迫重复”之描述，但没有阐释两者有何共性、差异以及两者的关系。从精神分析理论可以得知，“重复强迫”所揭示的是患者身上被压抑的根源性的东西。这个被压抑的东西，就是某种情感的、观念的或行为的冲动，如做爱。而“强迫重复”指的是同类事物的无限重复。
“重复强迫”和“强迫重复”在强迫性神经症的分析中，最能说明它们完全是两个截然不同的概念，但也有共性。共性在于它们的冲突性质：都是被压抑的冲动。根本区别在于：前者是目的，后者是手段。即“重复强迫”指的是为补偿性地满足愿望而不断地去想象（或在幻想中陶醉）被压抑的东西；而“强迫重复”指的是，强迫性地坚持同一个手段本身。也就是，“重复强迫”中的强迫是指的内容：某种冲动或欲望，强调的是定性的东西；“强迫重复”中的强迫说的是形式——无可控性，强调的是被迫重复同一种方式。
比如，强迫性神经症的反复洗涤、检查等，用“重复强迫”来说明，就是对蔑视冲动的反应。这个冲动是什么呢？内容也许很多，但性质一样，都是危险的或非道德的。它构成了本我与良心（超我）的冲突，这是一种极端痛苦的内心体验。为对抗内心冲突，逐渐形成了一些防御性手段——自动地、控制不住地思考，或不停地做事情，然后发展到“强迫重复”的阶段。这时的患者已经体验不到自己的内心冲突的是什么了，而在这同一仪式中，他体验着紧张焦虑的缓解。因此，强迫症患者的症状，已成为他保护内心平静的手段。
•强迫性进行与强迫性放弃。这是强迫症的两种典型现象。
（……我把“我知道不该那样想那样做，但就是控制不住要想要做”，我把它称为“强迫性进行”，把“我什么都明白，知道该怎样但就是做不到”称为“强迫性放弃”。
从心理分析角度，前者具有欲望冲动性、活动性，所以此现象是“进行”性的，后者具有冲动压抑性、消极性或被动性，所以此现象是“放弃”性的。
“我知道不该胡思乱想，但就是控制不住”的强迫性进行的人，潜意识在说“要想要做”很应该！他们典型的心理结构是：强大的超我，冲动的本我，受难的自我。
“我知道该怎样但就是做不到”的强迫性放弃的人，潜意识在说“不想做到”更应该！他们的心理结构是：膨胀的理性我，或叫超我；执拗的感性我，或叫本我；无助的现实我，或叫自我。
强迫性进行者的“我知道不该怎样怎样”，是他超我经常发出的命令。这个超我“存盘”内容是：不能做错事，不能违犯规矩，不允许自己没理想、没抱负、没志气等；他的“就是要想要做”，是来于本我冲动，是无意识欲望或愿望的涌动。他的“控制不住”情绪，是本我力量大于超我力量的结果，是自我拿本我和超我没辙的妥协。
强迫性放弃者的“我明白、我知道该怎样”，是他理性我的认知。理性我的“存盘”内容：各种伦理、道理，家长的要求，自我理想的东西等等，因理性我不停地在接受来自各方的理论输入，以至大脑全装的“什么都晓得”。这个膨胀的理性我，随时都在命令自己“明白该怎么做”。他的“做不到”，是他感性的我不愿意做。因为这个“我”的需要是与理性我的需要向背。比如面对做作业，感性我会说“玩了再做”，而理性我会说“不行，做了再玩”。他的“就是做不到”，是斯文的理性我抗不过执拗的感性我，是感性我叛逆理性我的结果。他因为“就是做不到应该做到的”强迫性放弃而产生的自责自恨自怨等难受，是他对现实我无助无能的自我惩罚。
强迫性进行者，是“不该”的东西知道太多的人，对“不该怎样”思考得太多太远太深，而他“该”怎样却知道甚少，对什么是自己想要的？愿望的？他不清楚。即便他清楚，也会有“但是”之后的否定。
因此他不得不陷入强迫思维的较量。他内心结构中，强大的超我欲称霸内心世界，冲动的本我欲控制内心世界，弱小的自我对内心世界望而生畏。如果用等角三角关系来象征他们的心理结构图，其心理三角是变形为三点一线的关系：两边等量长，分别是超我和本我，中间一个点，是弱小的自我。这样可以看出，他们内心活动主要是能量相当的超我和本我的角逐，但因为它们是能动性、扩张性的“我”，也因为它们想表现自己和满足自己的冲动都很强烈，可两者的愿望又那么对立不相容，谁都想赢，谁也不愿输给谁，只好陷入比试能力强弱的争斗，但更多是陷入谁都赢不了的僵局。
“我什么都明白但就是做不到”的强迫性放弃者，是“明白”东西太多的人，可他不明白自己也有不明白的：“为什么你啥都明白却还那么烦恼？”“为什么你啥都知道可就是做不到？”也许是他该明白的不明白，不用明白的他却使劲明白。我们生活的世界，本来是存在已知，也存在未知；存在存在，也存在不存在。
强迫性放弃的人之所以烦恼，就是因为他只知道“什么都明白”而不知道人不可能什么都明白的。仍用等角三角关系象征他们的心理结构图，其心理关系也是变了形的三点一线，跟强迫性进行的人一样。只是心理活动的主角“理性我”和“感性我”是情绪性、回避性和拖沓性地较量。这样的人，是知性知识过于强盛，感性知识受到压迫，行动能力重度欠缺的一类人，因此，他们有太多“明白”的思维与自恋幻想，很少有能带给他们充实和愉快的行动。）
相遇强迫症，我们自己亦容易（反移情）处于强迫感的情绪状态。作为治疗者，只有对以上强迫症的基本概念有所深入理解，你才谈得上相遇强迫症时，能够看清自己的状态，和救治来访的强迫症症结。
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四川成都蓝天心理咨询机构 熊玲 2010.2.23
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